(इजाजतपत्र प्रमाणित नक्कलको लागि आवेदनपत्रको फाराम)

दर्ता मिति………………….                                       मिति …………………………………

सिलसिलेवार नम्बर

श्री ………………………………

महोदय,

विस्फोटक पदार्थ नियम, २०२० बमोजिम मेरो, हाम्रो नाममा लिएको मिति …………………
संख्या ……………….को उत्पादन गर्ने पैठारी गर्ने, बिक्री गर्ने, प्रयोग गर्ने नाइकेको, प्रयोगशालाका
इजाजतपत्रको अन्तर्गत कामको सिलसिलामा उक्त इजाजतपत्रको प्रमाणित नक्कल प्रति…………………
चाहिएकोले …………….. प्रति नक्कलको रु. २।– को दरले लाग्ने जम्मा दस्तूर रु…………. यसै साथ
सामेल राखी आवेदनपत्र पेश गरेको छु, गरेका छौ ।

निवेदक,
आवेदकको दस्तखत
(राम्रो बुझिने)